苏州医保:关于职工医疗保险结算年度调整,你关心的问题都在这里!

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关于苏州市职工基本医疗保险

结算年度调整通告

根据国家、省关于建立规范统一的医疗保障制度要求,符合国家医保信息平台建设标准,更好保障疫情期间参保群众的权益,苏州市将开展职工医保结算年度调整工作,现就有关重点内容通告如下:

从2023年起

职工基本医疗保险的结算年度调整为每年1月1日至12月31日,个人账户预划和清算、待遇核定工作调整至每年1月1日进行。

2022年7月1日至12月31日

作为2021医保年度的延续来处理。

2022年7月1日,个人账户增加半年额度;

住院待遇各项政策延续不变;

门诊统筹起付线保持不变,费用限额增加原标准的一半;

门诊特定项目无封顶线的待遇政策延续不变,有费用限额的,增加原标准的一半;

恶性肿瘤化放疗治疗期、康复期门特待遇到期的顺延至2022年12月31日

关于职工医疗保险结算年度调整

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一起来看,权威解答!

调整介绍

01

为什么要设立医保结算年度?

答:设立医保年度主要是确定在一个时期内各项医保待遇的标准、限额、报销比例等。

02

此次医保结算年度是如何调整的?

答:从2023年起,职工基本医疗保险的医保结算年度调整为自然年度,即每年1月1日至12月31日。

2021医保结算年度调整为2021年7月1日至2022年12月31日(延长了6个月)。

03
医保结算年度为何又要调整?

答:根据国家、省关于建立规范统一的医疗保障制度要求,符合国家医保信息平台建设标准,同时也为保持与省内其他城市医保结算年度的统一。

04

医保结算年度调整后,对参保人员来说有什么变化?

答:2021医保结算年度由原先的12个月延长至18个月,增加了6个月,参保人员的个人账户预划金额和各项有封顶线的医保待遇额度均提升半年的标准,各项医保待遇享受起止时间相应调整为2021年7月1日至2022年12月31日。

02个人账户

05
医保结算年度调整后,职工个人账户有什么变化?

答:2022年7月1日医保经办部门对各类人员补预划2022年7-12月共6个月的个人账户。补预划的金额将会直接增加到原有个人账户余额上。


举例:

小张36岁,在职职工,2021年7月的缴费基数为4600元,他2021年7月1日个人账户预划金额为4600*3%*12=1656元,那么2022年7月1日小张补预划的金额为1656/12*6=828元。

张大爷79岁,是退休省级企业劳模,2021年7月1日个人账户预划金额为1550元、劳模增记账户为600元,那么2022年7月1日张大爷补预划的金额为1550/12*6=775元,劳模增记账户为300元。张大爷于2022年5月就医时,一次性用完了个人账户,那么等到7月1日补预划后,他又有了1075元个人账户可以直接刷卡使用。

小李25岁,2021年12月毕业刚刚参加工作,每月缴费基数为4250元,首次参保缴费时预划了2021年度剩余月份(2021年12月-2022年6月)的个人账户金额,所以他2021年度预划金额为4250*3%*7=892.5元,那么2022年7月1日小李补预划的金额为892.5/7*6=765元。

王阿姨49岁,在职职工,2021年7月的缴费基数为4800元,她2021年7月1日个人账户预划金额为4800*4%*12=2304元。2022年6月5日,王阿姨办理了退休手续,2022年7月1日补预划时仍根据王阿姨在职时预划金额进行计算,那么王阿姨补预划的金额为2304/12*6=1152元。

小赵27岁,2022年8月从老家来苏州打工,8月份在单位入职参保,缴费基数为4250元。由于小赵以前从未在苏州参保缴费,首次参保缴费时2021医保年度还剩5个月(2022年8-12月),那么小赵2021年度的预划金额为4250*3%*5=637.5元。由于小赵首次参保缴费时间晚于7月1日,所以他不参与个人账户补预划。


06

医保结算年度调整后,2021医保年度内办理退休的人员怎么补预划?

答:2021年7月1日至2022年6月30日期间办理退休审批手续的人员,在补预划账户时,依旧按照在职人员身份补预划。

07

2021医保结算年度办理跨统筹区医保转入的人员什么时候可以使用补预划个人账户?

答:对于2021医保结算年度办理跨统筹区医保转入的人员,转入的个人账户金额实时到账后即可使用。

08

医保结算年度调整后,居外人员个人账户社会化发放有什么变化?

答:2022年7月1日补预划的个人账户不进行居外账户发放。

当前苏州已实现与全国所有省份开通跨省异地门诊实时结算,因此对已办理异地就医联网结算且就医地已开通门诊联网结算的参保人员,不进行个人账户发放,异地就医人员可持省标卡直接划卡就医。

03门诊待遇

09

医保结算年度调整后,职工门诊地方补充保险有什么变化?

答:地方补充保险的起付线不变,在职仍为600元,退休仍为400元;地方补充保险的结付比例也不变

2022年7月1日至2022年12月31日,地方补充保险额度相应增加6个月额度,即:在职人员增加2000元,从4000元调整为6000元;退休人员增加2400元,从4800元调整为7200元。增加的地方补充保险的额度,可以在补预划的个人账户用完后直接刷卡结算。


举例:

小张,在职职工,2021年度尚未用过地方补充,2022年7月1日后小张增加了2000元额度,那么小张可以享受4000+2000=6000元的地方补充额度。2023年1月1日起,小张地方补充保险的限额仍为4000元。

张大爷,退休职工,地方补充保险已经累计自负400元,并且地方补充保险4800元的额度已全部用完,2022年7月1日后张大爷增加了2400元额度,那么张大爷就医时只需要继续划卡结算,他就可以直接享受增加的2400元的地方补充额度。2023年1月1日起,张大爷地方补充保险的限额仍为4800元。

王阿姨,在职职工,个人账户已全部用完,地方补充保险已经累计自负达600元,并且4000元的额度已用了500元,2022年7月1日后王阿姨增加了2000元额度,那么王阿姨还可以享受4000-500+2000=5500元的地方补充额度。与此同时,王阿姨补预划了404.16元个人账户,王阿姨就医时继续划卡结算,待404.16元个人账户再次用完后,那么她可以直接使用地方补充剩余的5500元(由于王阿姨的2021年度地方补充自负累计已达600元起付线,因而不需要再次自负累计满600元)。从2023年1月1日起,王阿姨地方补充保险的限额仍为4000元。


10
医保结算年度调整后,门诊特定项目额度有什么变化?

答:工有封顶线的门诊特定项目相应增加6个月额度。增加的门诊特定项目的额度可以直接刷卡结算,实现待遇的无缝衔接。

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★ 2023年1月1日后,门诊特定项目额度仍为调整前的额度。


举例:赵大爷,职工退休,在2021年7月1日自动进入肿瘤治疗康复期,额度为8000元,目前赵大爷已使用了6000元额度。2022年7月1日后,赵大爷增加了4000元额度,所以现在他可以使用的康复期额度为8000-6000+4000=6000元。2023年1月1日后,赵大爷的康复期额度恢复为8000元。


11
医保结算年度调整后,在省外刷卡结算门特费用有什么变化?

答:从2022年7月1日起,职工医保参保人员的恶性肿瘤治疗期、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗跨省门诊直接结算费用限额,按原标准增加一半,即由原先的6万元、10万元、5万元分别增加至9万元、15万和7.5万元。


举例:

张大爷,退休职工, 办理了在上海的异地安置退休人员备案。2021年3月份办理恶性肿瘤放化疗治疗期的门诊特定项目。从2021年7月1日开始,在上海门诊就医时可以直接刷卡结算6万元的门特费用,超过6万元的门特费用需要自费垫付后回苏州报销。结算年度调整后,2022年12月31日前,在上海刷卡结算的门特费用还可以3万元。张大爷的6万元跨省门特直接结算费用已全部用完,那么2022年7月1日后,张大爷还能继续使用的额度为9-6=3万元。

李先生,在职职工, 单位长期派驻在上海,办理了常驻异地工作人员备案。2021年2月份办理尿毒症腹膜透析的门诊特定项目。2021年7月1日开始,在上海门诊就医时可以直接刷卡结算10万元的门特费用,超过10万元的门特费用需要自费垫付后回苏州报销。李先生的跨省门特直接结算费用已使用了8万元,那么2022年7月1日后,2021年度李先生还能继续使用的额度为10-8+5=7万元。

12
问 医保结算年度调整后,职工恶性肿瘤放化疗治疗期、康复期的门特期限有什么变化?

答:职工恶性肿瘤放化疗治疗期、康复期在2022年6月30日到期的,顺延至2022年12月31日。

住院待遇

13
医保结算年度调整后,职工住院医疗费用结付有什么变化?

答:2021职工医保结算年度期间(2021年7月1日至2022年12月31日),职工住院起付线、结付比例、住院次数累计、住院费用累计等,没有变化,都以一个医保结算年度为单位进行计算。

05其他待遇

14

医保结算年度调整后,零星报销有什么变化?

答:职工基本医疗保险参保人员2021医保结算年度医疗费用零星报销时间延长至2022年12月31日,参保人员可以通过“苏州医保”微信公众号申办“不见面”零星报销。

15

医保结算年度调整后,实时救助如何调整?

答:正常享受实时医疗救助待遇的职工医保参保人员顺延至2022年12月31日。

从2022年7月1日起,2021医保结算年度职工实时救助额度增加6个月的标准,即增加1000元,从2000元调整为3000元。


举例:

王阿姨,参加职工医保的实时医疗救助对象,如果从2022年7月1日起,王阿姨继续为符合规定的参加职工医保的实时救助对象,其2021医保年度门诊自负医疗救助限额从2022年7月1日起,增加1000元,即王阿姨2021医保年度门诊自负费用救助限额为3000元,按85%救助。如果之前2000元的额度王阿姨已经使用了1200元,从2022年7月1日起,那么王阿姨可以使用的实时救助额度为2000-1200+1000=1800元,王阿姨就医时直接刷卡结算就可以继续使用剩余的救助待遇额度。

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