徐州医保：《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》政策问答

答：医保基金安全涉及参保人员切身利益，事关医疗保障事业可持续发展。党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记对医保基金监管作出一系列重要指示批示，要求加强监管，建立和强化长效监管机制。市医疗保障局成立三年多以来，始终把基金监管工作作为首要政治任务，先后组织开展“基金监管年”“基金监管源头治理”和“打‘三假’”等系列专项行动，累计追回医保基金并处违约金3.5亿余元。2020年4月，中央深改委第十三次会议专题审议医保基金监管制度体系改革的意见，6月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）。2021年1月，国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》并于5月1日起正式施行。9月，省政府办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）。以上为基金监管提供了强有力的法治和制度保障，对未来五年乃至今后一个时期建立健全基金监管制度体系和执法体系，构建全领域、全流程的基金安全防控机制作出了中央和省级层面的部署。

为把习近平总书记关于基金监管系列重要指示批示落实到医保基金监管工作的全过程，坚决贯彻中央和省委省政府决策部署，对标勇当全省“争当表率、争做示范、走在前列”排头兵目标要求，根据国办文件和《条例》要求及省文件精神，结合我市实际情况，市政府办公室印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》。相信随着《实施意见》的颁布实施，我市的医保基金监管将上一个新的台阶，人民群众的“看病钱、救命钱”的安全将得到更有效的保障。

答：《实施意见》强调，要完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为。财政部门按照职责，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况的跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，规范案件移送、协查的标准和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查处工作。医保部门加大向公安、纪检监察等部门问题线索移送，建立“一案多查、一案多处”工作机制。

答：《实施意见》指出，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公示基金收支、结余和收益情况；定点医疗机构定期向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。完善欺诈骗保要情报告制度，通过新闻发布会、媒体通气会、曝光台等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案例。健全医保基金监管典型案例曝光机制，推进案情曝光常态化。

答：一是要加强医保基金监管能力建设。加强医保监管队伍建设，配齐配强执法人员，加强监管人员执法技能培训，提升监管能力和水平。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，加强工作衔接，落实经办稽核、协议管理、稽查审核等工作责任。建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。

二是要统筹推进医疗保障相关制度改革。深化医保支付方式改革，实施更加管用高效的医保支付。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。

三是要规范医保服务协议管理。建立和完善定点医药机构准入评估机制和退出机制，实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程，创新定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，提升协议管理的针对性和约束性。