泰州医保:江苏省医疗保障局民生热点10问

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为了提升上线质量,让群众更好了解掌握医疗保障相关政策措施,省医疗保障局梳理群众较为关注的热点问题,给予权威解答。

1. 医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”,必须要守护好。今年,医保部门在维护医保基金安全方面是怎么做的?

答:今年以来,医保部门坚决贯彻落实习近平总书记关于加强基金监管的一系列重要的指示批示精神,按照国家医疗保障局工作会议以及基金监管专项治理工作电视电话会议要求,进一步提高政治站位,深化思想认识,多措并举,持续保持基金监管高压态势,着力维护医保基金安全。

一是准确把握形势,持续开展打击欺诈骗保专项行动。2021年全省医保部门通过监督检查,处理处罚医疗机构2.48万家,追回医保基金本金并处罚金13.29亿元。2022年,全省医保部门明确强化日常监督检查全覆盖,具体来说就是在监管对象上,覆盖全省所有定点医药机构、医保经办机构;在内容上,覆盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用;集中优势力量,进行严肃查处,坚决曝光典型,形成强大声势和有力震慑,切实增强各相关利益群体“底线”“红线”意识。创新完善“互联网+监管”,把维护基金安全以具体项目化方式进行重点推进,将医保基金智能监管“一号一平台”工作列入医保为民办实事项目之一,进行挂图作战,这项工作对于全面提升医保基金监管能力、严守医保基金安全等具有十分重要的意义。

二是强化部门联动,有力推进医保基金安全使用综合监管。今年省委常委会工作要点和省政府工作报告均明确要求“加强医保基金监管”工作,省委平安江苏建设社会治安组将打击“三假”工作列入年度工作要点,各层级各部门协调联动、深度合作更为我们增添了强劲的工作支撑。今年4月,国家医保局联合三部门召开专项治理工作电视电话会后,我省迅速部署,联合省公安厅、省卫健委、省市场监管局召开专项整治电视电话会议,明确聚焦重点领域,将虚假就医住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等明确作为年度专项整治行动重点打击领域,加强联合执法,不断把打击欺诈骗保工作引向深入,进一步营造“不敢骗、不能骗、不想骗”监管态势。目前,省级多部门联合的医保基金监管专项整治行动正在全面开展,相关情况将在专项行动完结后会向社会公布,欢迎大家提供有效线索。

三是多点发力,筑牢基金监管社会监督基础。为持续加大医保基金监管宣传力度,净化医保基金运行和安全使用的良好社会环境,4月1日全省医保部门组织开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动。活动主要围绕法律法规解读、典型案例曝光、举报奖励政策等方面内容,开展打击欺诈骗保宣传。活动期间,全省共组织各类专栏专版172个,发布信息1136条,发放宣传资料137.48万余份,开展送政策到基层782场,群众参与活动234万人次,医保医师参与56.2万人次,接到群众举报线索63件、查实24件,营造了社会各界共同关注、支持、参与医保基金安全使用和监管的良好环境。

2. 近期,省医保局会同省中医药管理局印发了《关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》,请问有哪些具体举措可以支持中医药的发展呢?

答:5月底,我局联合省中医药管理局,印发《关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》,提出了支持中医发展的19项具体措施。将更多中医医疗机构纳入医保定点。将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构、康复医院等等纳入医保定点管理,患者在家门口基层医院、在长期治疗的康复医院都可以更方便的获得中医药的治疗。将更多中医诊疗项目纳入医保支付范围。将针刺、手指点穴、灸法、拔罐、颈椎病推拿治疗等等临床使用广泛、功能疗效明显、优势突出的中医药服务项目纳入医保支付范围,老百姓喜闻乐见的中医诊疗项目基本医保可支付。将更多的中医医院制剂纳入医保支付范围。将省中医院的肺宁合剂、南京市儿童医院的抗601合剂这样一批百姓认可度高、需求量大的医院制剂,纳入医保支付范围,满足群众就医用药需求,减轻就医费用负担。

3. 看到宣传,江苏电子耳蜗植入术以前是0-6岁可以报销,现在是0-14岁了,能不能介绍一下是怎么调整?

答:基本医疗保险支付范围实行目录管理,现有的3个目录是药品目录、诊疗服务项目目录和医疗服务设施目录。

电子耳蜗植入术是属于诊疗项目目录的范畴,国家对于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围做出了统一规定,特需医疗服务、健康体检、不育(孕)症的诊疗项目等基本医疗保险都是不可以支付的。

在符合国家规定的可支付范围内,省局对听力残疾儿童适用的部分诊疗项目做了调整,更好地维护特殊群体医疗保障权益。

随着当前经济社会的发展、医疗水平的提高,国家也在对目录管理的政策进行调整完善,后续,我们也会按照国家的要求,对我省的目录进行动态的调整,坚持基本医保保基本的原则,也更好的符合人民群众的需求。

4. 我是一个白血病患者,需要使用甲磺酸氟马替尼片治疗,原来只能在几个医院买得到,去年开始,在家门口的药店就可以买到了,很方便,经常需要复诊,希望在更多的医院看病的同时就能顺便买药。

答:甲磺酸氟马替尼片是国家谈判药品,在国谈药落地的过程中,省局也有接到患者反映,少数国谈药存在购药难的问题。

为解决国谈药落地最后一公里,2021年江苏省医疗保障局连续下发系列文件,建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制,搭建起国谈药医疗机构使用为主,定点零售药店互辅的“双通道”供药保障机制。

畅通零售药店购买渠道。全省国谈药定点零售药店由省医保局统一发布、全省互认共享,各设区市按照公开、公平、公正原则,进行遴选,并建立适度竞争的动态调整机制,全省已经有国谈药定点零售药店397 家,基本实现县(市、区)域内全覆盖。

压实医疗机构主体责任。今年以来,省局坚持在满足患者购药需要的基础上,持续压实医疗机构的国谈药供应使用的主体责任,要求医疗机构逐步建立《药品目录》与医院药品配备联动机制。一季度,全省174家三级公立医疗机构已全部召开了国谈药进医院专题药事会,其中,24家三级医疗机构将275种国谈药全部纳入医院基本用药供应目录。1-5月,谈判药统筹基金累计支出15.43亿元,在医疗机构支出13.99亿元,占90.64%,惠及386万人次,报销比例达67.27%。

下一步,省局将持续加强对国谈药供应、使用、管理的监测,优化医保服务,让患者能够更便捷的购药、更方便的报销。

5. 目前,我们普通门诊就诊只能使用个人账户,去年国家和省里都出了文件,要建立门诊统筹,请问什么时候能落地实施?

答:(1)国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的主要精神是,利用3年左右的时间,通过调整统筹基金和个人账户结构,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇,减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。我省实施意见要求,各设区市在今年9月底前出台具体实施方案,目前各市都在抓紧推进。今年年底前,全面建立门诊统筹,明年年底前,个人账户改革到位。(2)关于建立门诊统筹,改革后将在三个方面提高门诊统筹水平,用一句话来概括,就是改革后,门诊统筹报销起付门槛降低、报销比例提高、报销限额提高,参保人员在门诊就医的待遇会更好。(3)按照国家改革的要求,门诊共济保障水平的提高,要通过改进个人账户计入办法来实现。对在职职工,从明年1月1日起,职工个人账户将只有个人缴费,不再划入单位缴费。同时对退休人员采取了“三步走”的方案,即:2022年保持现有个人账户划转办法保持不变,2023年“维持2022年规模不变”,到2023年底调整到统筹地区基本养老金平均水平的2.5%。通过制度“腾笼换鸟”以后,不新增用人单位和个人缴费,在现有的条件下实施制度转轨,有效扩充统筹基金,提升门诊统筹制度效能。

6. 目前种植牙治疗费用比较高,据了解,国家今年的带量采购范围也涉及了种植牙品种,请问在江苏什么时候能够享受到相应的改革红利?

答:今年2月份,在国新办例行吹风会上,国家医保局宣布了高值医用耗材将重点聚焦骨科耗材、药物球囊、种植牙等品种开展集采。意味着种植牙即将在全国范围开展集采,因此也受到很多有种牙需求的患者关注,大家都期待着“种牙自由”能进一步实现。

实际上,目前种植牙集采工作由四川省牵头,组成了口腔种植体带量采购省际联盟。我们江苏省,也积极响应国家号召,参加了此次省际联盟工作,作为联盟单位之一,我们将根据“盟主”四川省的工作安排,统一开展相关工作。目前,我们省已完成了前期全省的口腔种植体历史采购量申报工作,省内所有具备口腔种植手术资质的公立医疗机构,均按要求上报了历史采购量,具体数量在此不便于准确透露。可以确定的是,后续我省一定会根据四川省发布的采购执行通知,尽快在我省落地种植牙集采结果,让患者尽快享受到国家集采所带来的的就医实惠。

7. 国家集采药品在医疗机构的降价幅度很大,给广大群众带来了就医实惠。但一些小毛小病百姓希望能在药店环节就能予以解决,请问,国家药品集采结果什么时候能够在江苏的药店范围内得到共享?

答:省医保局2022年度所确定的医保民生实事项目之一,就是实行医保定点零售药店向基层群众提供国家和省带量采购药品的服务保障工作。

针对这一事项,省医保局前期已经召开多轮由零售药店、中选企业参与的座谈会。大家均表示全力支持、积极参与,并将按要求做好履约保供工作。主要有以下几点今年我们将尽快加以完善:一是出台零售药店参与集采的政策文件。我们将起草零售药店参与集采政策文件,明确零售药店参与集采的方式和程序、采购与销售要求、履约监管措施等。二是将确定供应品种。我们会在近期,对国家集采的1-6批和省集采1-2批中选品种进行梳理,征求相关品种中选企业供应意愿后,确定列入零售药店采购范围的品种。三是开展药店申报审核公布工作。我们将尽快启动定点药店参与集采申报工作,及时公布参与药店范围。四是开展相关协议签订工作。我们会督促零售药店选择相关产品并报送计划采购量,根据约定采购量与中选企业在省平台签署采购协议,同时,一并签署医保定点补充协议。五是启动采购和销售。监督参与零售药店在省平台采购集采中选药品并按规定销售,供应企业进行备货并按合同约定保障供应,医保部门及时开展采购和供应监测。

8. 江苏省医保局确定了2022年度12项民生实事,其中有一项实事是建设一号一平台,请问一号一平台具体是指什么?

答:建设医保基金监管一号一平台是今年确定的医保民生实事项目之一,目的是聚焦群众急难愁盼,切实保障群众权益,真正做到“一个号码受理、一个渠道转办、一个平台反馈”,投诉举报线索有案必查、有案必办、有案必处,不断提升医保基金监管效能,全力守护群众的保命钱,救命钱。

根据我省在建的医保基金智能监管系统要求,一号一平台建设涵盖了2个方面内容:“一号”是指通过全省统一的12393热线,受理医保基金举报投诉,“一平台”指建设全省统一的医保基金监管执法平台,全省所有基金监管举报投诉,全部通过平台进行公开透明处理,实现统一受理、分级处理、全程跟踪、阳光执法。最近,我们正在加快部署全省医保基金智能监管系统,推进一号一平台建设,规范举报投诉、审核稽核、行政处罚等流程,计划7月份先期接入一批条件成熟的地市,开展上线测试运行,推动基金监管精准化、智能化,实现线上线下监督执法相结合。

9. 随着城镇化的加快推进,随子女居住养老、跨省就业及探亲、学生寒暑假短期返乡等现象日益频繁,参保群众异地就医已经成为常态,医保部门在优化提升异地就医办理便利度上有什么打算?

答:我省异地就医工作起步早,服务好,成效也非常明显。去年,累计服务人次超过900万,涉及医保结算费用近300亿元,有效的缓解了群众异地就医垫资、跑腿等痛点堵点问题,得到了广大老百姓的认可。今年,为进一步满足参保群众日益增长的便捷医保服务需求,我们将再推出四项异地就医方面新举措,更好地提升异地就医服务的便捷度和可及性。

一是推行异地长期居住人员备案承诺制,全面取消以往办理长期居住人员异地就医备案提供的户籍证明、居住证等证明材料,实行承诺制备案,即申请人只需填写承诺书就可办理异地备案,直接异地刷卡结算。

二是开通长居人员参保地和备案地双向直接结算服务。改变过去备案地开通直接结算后参保地无法使用的问题,更加方便异地长期居住人员在居住地和参保地流动就医。

三是允许异地长居人员多地同时备案,满足有几个子女长期在多地流动的老人和多地出差的工作人员就医结算服务需求。

四是进一步扩大异地联网药店购药直接结算覆盖面,将所有符合条件的定点零售药店全部纳入异地购药直接结算范围,最大限度方便参保群众在异地刷卡购药。

10. 因种种原因,部分参保人员会遇到一些特殊情况(医保卡损坏、急诊就医、未办理异地备案)未使用医保卡进行实时结算,需要进行零星报销,请问参保人员如何能够快速办理零星报销、及时掌握报销进度、快速拿到医保报销款?

答:零星报销是广大参保人员高度关注的高频医保服务事项,关系群众切身利益,为给参保群众提供更加便捷、快速、精准的零星报销服务,今年我们将推出零星报销“线下快速办、网上及时办”服务,实现零星报销更加公开透明、便捷高效。

一是进一步规范统一全省零星报销业务经办服务流程、审核权限,让全省所有参保群众都能够享受到规范化、标准化、同质化的零星报销服务。

二是进一步压缩办理时间,将单次门诊小额费用办理时限压缩50%以上,即在现有10个工作日(国家清单要求30个工作日)的基础上再缩减至5个工作日,较国家清单要求办结时限压缩80%以上。

三是在“江苏医保云”APP中建设全省统一入口的“零星报销”功能模块,让参保群众能随时线上办理零星报销业务、实时查询办理进度,业务办结后平台还能即时发送手机短信,即时提示关注资金到账情况,真正让参保群众零星报销业务办理“零跑腿、快速办、随时查”。

(省医疗保障局提供)

版权声明:天天导航 发表于 2022年7月19日 下午5:40。
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