建立全省统一的医保门诊特殊病种制度、建立全省统一的处方流转平台、建设“医保便民药店”、开通异地长期居住人员双向刷卡直接结算……
在5月11日召开的全省医保民生实事工作推进会暨新闻通气会上，江苏省医保局局长周英通报了今年江苏医保部门重点实施的4大类12项医保民生实事。据介绍，这些民生实事都是医保部门聚集群众急难愁盼，在前期深入开展集体调研，广泛听取基层群众听取意见建议，组织全体党员开展我身边群众“医保操心事烦心事”微调研，全面梳理医保部门信访热点问题的基础上，立足医保便民利民惠民，梳理汇集而成的。
一、建立全省统一的医保门诊特殊病种制度
周英介绍，受经济社会发展水平、筹资水平和基金承受能力等方面的制约，通过基本医保普通门诊保障还不能满足参保群众尤其是一些重特大疾病患者渴望解决医疗负担过重的需求。此前各地先后建立了门诊特殊病制度，将一些治疗周期长、对健康损害大、费用负担重、适合在门诊治疗的疾病纳入了门诊特殊病（门诊大病）范围。但省内不同统筹地区门诊特殊病病种范围差异大、待遇水平不均衡，参保患者为了能够解决报销问题，放弃门诊治疗而逆向选择住院治疗的情况还普遍存在。
全省将在梳理各统筹地区门诊特殊病政策的基础上，建立全省统一的覆盖职工和居民基本医疗保险门诊特殊病保障制度。
统一职工医保和居民医保门诊特殊病病种范围。采取“X+N”的方式（X指全省统一执行的病种，N指各市原有保留病种），将适合门诊治疗且费用相对较高的特殊病种，如恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭的血透和腹透治疗、严重精神障碍门诊治疗等，纳入全省门诊特殊病保障范围。允许各市在统一病种之外保留原有已纳入保障的病种。
适当提高门诊特殊病患者医保待遇。门诊特殊病患者在门诊治疗参照住院待遇政策享受相应待遇，方便参保群众及时享受门诊特殊病待遇。
二、统一规范全省基本医疗保险急诊抢救医疗费用待遇政策
据介绍，江苏目前普通门（急）诊费用可以按照门诊统筹政策进行报销，但一些在门（急）诊诊疗后需要转住院或者在门（急）诊抢救等相关费用报销政策不统一，有的统筹地区按照门诊统筹政策进行报销，有的统筹地区参照住院进行管理，待遇政策差异较大，尤其是个别地区因为没有建立门诊统筹制度，存在门（急）诊费用不能报销的问题。
江苏将对省内各统筹地区基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）的门（急）诊抢救医疗费用报销政策进行统一，对因急诊、急诊转住院、抢救等情形的医保待遇政策进行规范，促进门（急）诊与住院医疗保障待遇相衔接，保障相关门（急）诊患者能够享受到医疗保障待遇。
三、扩大罕见病用药保障范围
周英介绍，去年在时任省政府主要负责同志的亲自关心指导下，江苏建立了罕见病用药保障机制，有效解决了部分极其困难群众看不起病，用不上救命救急药的难题。
今年江苏将按照国务院《政府工作报告》“加强罕见病用药保障”的要求，扩大罕见病用药保障范围，增加罕见病用药保障指定诊断医疗机构、定点治疗机构和责任医师，让罕见病患者能够更加便捷享受到用药保障服务。
对目前不在保障范围的罕见病用药进行谈判，将符合条件的纳入保障范围，让政策惠及更多罕见病群体。
四、建设全省统一医保基金举报投诉热线号码及处理平台
今年江苏将建设统一的医保基金举报投诉接听热线及线索处理平台（简称“一号一平台”）。
“一号”是通过全省统一的12393热线，受理医保基金举报投诉；
“一平台”指建设全省统一的医保基金监管执法平台，全省所有基金监管举报投诉，全部通过平台进行公开透明处理，实现统一受理、分级处理、全程跟踪、阳光执法，让广大群众真正做到“一个号码受理、一个渠道转办、一个平台反馈”，实现全省医保基金投诉举报线索有案必查、有案必办、有案必处，主动接受社会监督，不断提升医保基金监管效能，切实守护好群众的保命钱，救命钱。
五、建立全省统一的处方流转平台
周英介绍，江苏目前仍存在部分参保患者医保目录内药品使用可及性不足，购买处方药还要在医院和药店之间来回奔波，老百姓用药的便捷性不高；对在处方流转过程中，参保患者用药的合理性、合规性还缺乏监管。
与此同时，省内异地就医人员在异地定点零售药店购买国谈药“双通道”管理药品不能直接刷卡结算，一定程度上影响了参保群众医保待遇享受，亟需通过建立处方流转平台，加强处方流转监管，方便群众购买药品，维护参保人员医疗保障用药权益。
为打通堵点，今年江苏将建设全省统一入口的处方流转平台，实现处方药，尤其是国谈药“双通道”管理药品处方流转、费用结算等全流程线上办理、全流程跟踪管理，参保患者在定点零售药店与定点医疗机构购药待遇相同，持续提升国家谈判药供应可及性，让参保群众买得到、用得上、可报销。
为帮助省内异地就医人员便捷购买和使用国谈药，江苏还将开通异地国谈药定点零售药店直接结算服务，实现异地就医人员在省内备案地定点医药机构购买使用国谈药“双通道”管理药品直接刷卡结算。
六、建设“医保便民药店”
据了解，目前国家和省已经组织开展多批药品集中采购工作，涉及糖尿病、高血压等多个治疗领域，有效减轻了参保群众用药负担，也推动了更多创新药低价进入临床，但集采药品和国家谈判药品落地的“最后一公里”堵点依然存在，基层定点医药机构集采药品、国家谈判药品配备率低，无法满足基层群众购药需求，在基层定点医药机构用不上质优价宜的集采药品和国家谈判药品，基层参保群众购买相关药品只能到县级及以上医院购买，来回跑腿、费时费力。
今年，江苏要在乡镇（街道）遴选硬件条件较好、管理安全规范、服务优质的基层定点零售药店作为医保便民药店，通过允许医保便民药店参与国家和省药品集采、签订专项医保协议等方式，推动医保便民药店向基层群众提供国家和省集采药品、国家谈判药品，实施“零差价”销售，让基层参保群众在家门口就可用上质优价宜的国家集采药品。
七、扩大集中带量采购药品和医用耗材数量和范围
近年来，国家和省围绕破解“看病贵”难题，先后开展多轮药品和医用耗材集中带量采购，通过集中带量采购降低价格，切实减轻了群众负担。
今年将继续紧盯部分药品耗材价格虚高，群众医药费用负担较重的问题，聚焦临床用量大、采购金额高、竞争性与替代性强、群众密切关注的品种，年内组织4轮省级药品、医用耗材联盟集中带量采购，切实降低价格，减轻群众医药费用负担。
八、推进医保零星报销“线下快速办”“网上及时办”
近年来党中央、国务院大力推进异地就医直接结算工作，人民群众异地就医需求持续得到释放，大部分异地就医费用通过异地就医直接结算实现了实时刷卡结算，但也存在少数参保群众在异地就医期间因医保卡损坏、未办理异地就医备案、急诊就医等情况，需要到经办机构办理零星报销。
今年江苏要推动建设全省统一的零星报销入口，在“江苏医保云”中单设“零星报销”功能模块，实现零星报销“零跑腿”并能实时查询办理进度，办结后平台即时发送手机短信，提示关注资金到账情况等信息。
同时进一步统一规范全省医保零星报销办理流程、审核权限，强化全流程信息化管理，提升服务效能，对单次门诊小额费用进一步压缩办理时限，推动实现参保人员办理零星报销“即来即转、快审快办”。
九、建立未参保、断保和停保人员分类及时提醒服务
周英介绍，江苏基本医保参保率达98.5%以上，但仍会出现少数医保居民错过集中缴费期或者其他情况未能及时办理参保缴费、灵活就业人员因银行卡代扣缴费不成功或其他原因发生断保、企业职工参保由于未能及时掌握个人断保停保信息等情况，影响参保群众医保待遇享受。
为实现应保尽保、全民参保，今年将对参保群众提供分类及时提醒服务、精准推送全覆盖，力争参保不落一户，不落一人。
一是在居民医保集中缴费期间，向全体户籍居民发送参保一封信或短信，提醒在缴费期内及时参保；在集中缴费期最后一个月，对尚未参保群众实行精准推送提醒。
二是对灵活就业人员当月断保，按周至少发3条提示短信，并同步将相关数据推送至税务部门。
三是对用人单位出现断缴情况时，以书面通知或医保平台信息提示告知用人单位，通过短信提示告知参保人员，同步推送相关信息至税务部门。
十、开通异地长期居住人员双向刷卡直接结算等服务
聚焦参保群众异地就医备案不够便捷等问题，今年将着力为参保群众提供更加优质高效便捷的异地就医直接结算服务。
一是异地长期居住（工作、生活）人员（一般指半年以上）异地就医实施承诺制备案，不需要提供居住证、单位派遣证等材料。
二是异地长期居住人员因工作、生活需要可在多个生活地同时备案，在参保地和备案地就医均可直接结算。
三是进一步扩展异地就医定点零售药店数量和覆盖范围，符合条件的定点零售药店全部能够提供职工医保省内异地购药直接结算服务。
四是在设区市范围内实施统一的分级诊疗政策，实现市区内流动就医“无障碍”。
十一、高质量建成132个“15分钟医保服务圈”省级示范点
今年要纵深推进“15分钟医保服务圈”示范点建设，扩大示范点建设范围，提升服务内涵，发挥示范引领作用，进一步巩固提升服务质效。
全面摸清区域内人员参保情况，对困难群体、救助对象实施精准帮扶，对未参保群众实施精准提醒。对参保群众实现医保关系转移接续、异地就医备案等至少13项高频医保服务事项“就近办”“身边办”。协同开展医保政策宣传，配合做好区域内两定机构管理服务，主动为区域内用人单位提供更有针对性的医保服务。
十二、全面推进移动支付服务
周英介绍，当前参保群众看病就医仍以传统线下支付方式为主，挂号、检查、取药各个环节都需要在窗口排队缴费，群众就医过程来回跑腿，花费大量时间和精力用于缴费候诊。医院已开通的线上预约挂号渠道只能个人自费支付，患者需要到医院窗口换号后，才能享受医保待遇，十分不便。
为此，今年江苏将进一步提升医保线上服务能力，在江苏医保云实现全省二级以上医疗机构网上预约挂号。加快推动医保骨干系统上线应用，重点建成全省医保移动支付中心、医保电子凭证中心和电子处方流转中心，拓展核心业务系统应用场景，在定点医药机构推广应用，实现身份认证、医保支付、处方流转线上办理，开通诊间支付、床边支付等“互联网+医保”服务，解决参保群众就医过程中来回跑腿、排队等待的烦恼。各设区市做好系统改造和对接工作，将相关功能应用及时向定点医药机构推广，做到成熟一家、落地一家。
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