苏州医保:欺诈骗保零容忍!苏州市医保局通报六大欺诈骗保案例

江苏社保 4个月前 天天导航
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日前,苏州市医疗保障局召开了医保基金监管工作新闻发布会,通报了2021年苏州市打击欺诈骗保六大典型案例。

会上,市医保局副局长徐军介绍了苏州医保基金监管工作主要成效。自市医保局成立以来,始终以打击欺诈骗保为中心任务,不断织密扎牢基金监管制度的笼子,大力开展基金监督执法检查。2021年,市医保局先后组织对全市定点医疗机构开展专项治理“回头看”行动,会同市公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治行动,推进基金监管现场检查全覆盖。

为守好老百姓的“救命钱”

去年全市各级医保部门对6729家定点医药机构进行现场检查,处理3943家,其中解除定点协议52家,暂停医保服务225家,行政处罚16家,移送司法机关5例;约谈参保人员199人,暂停医保卡结算154人,移送司法机关8例;合计追回违规基金支出(含罚款)1.08亿元。兑付7人次举报奖励,主动公开曝光147例基金违法案例。同时进一步推进行刑衔接、行纪衔接、联合执法等机制建设,形成齐抓共管、多方合作的监管局面,以零容忍的态度、强有力的手段,持续形成打击欺诈骗保高压态势。

会上还通报了

2021年苏州

打击欺诈骗保典型案例

警钟长鸣!

案例 

1

苏州姑苏明诚诊所

涉嫌串换药品、空划卡

骗取医疗保障基金案

经查,该诊所存在留存医保卡、串换药品、空划社会保障卡等违法违规行为,以及部分药品实际进货量小于销售量的进销存不相符情形,涉及违法违规金额合计244645.14元。

苏州市医疗保障部门对该诊所给予以下处理

1.责令退回违规金额244645.14元;

2.医保经办机构解除与该诊所的服务协议;

3.将该线索移送公安部门进一步查处,公安机关已正式立案。

案例 

2

苏州张家港金沙医院有限公司

涉嫌办理假住院骗取医疗保障基金案

经查,该医院涉嫌收取参保人员医保卡办理诊断为“前庭大腺脓肿”的假住院,骗取医疗保障基金。

张家港市医疗保障部门对该医院给予以下处理

(1)责令该医院暂停妇科涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

(2)将相关线索移交公安部门进一步查处,公安机关已正式立案。

案例 

3

苏州常熟市浒浦药店有限公司问村分店

医保违规案

经查,该药店在2020年度虚假入库大量医保药品,入库药品金额266391元,实际采购药品金额6317.5元,虚假入库并销售涉及金额260073.5元,骗取职工社会基本医疗保险基金个人账户支出260073.5元。

常熟市医疗保障部门对该药店给予以下处理

(1)责令退回违规金额260073.5元;

(2)医保经办机构解除与该门诊部的服务协议。

案例 

4

参保人肖某某两地同时参保

并使用假处方

致重复报销抗排异门特费用

涉嫌欺诈骗保案

经查,该参保人于2018年至2020年7月期间,在苏州高新区使用自费购药发票报销抗排异门特药品费用,同时在昆山市通过刷卡直接结算方式报销抗排异药品费用。2018年至2020年7月,在高新区社保中心合计发票报销抗排异门特费用259822.8元,其中统筹基金支付241118.85元;在昆山市通过刷卡直接结算方式合计报销抗排异门特费用约390086.2元,其中统筹基金支付约389165.62元。在高新区报销费用使用假处方1张,在昆山市刷卡购药时,均使用假处方。

昆山市医疗保障部门对肖某某给予以下处理

依程序将相关线索移送公安部门进一步查处,目前该嫌疑人已被取保候审。

案例 

5

苏州张家港市参保人姚某某

涉嫌骗取医疗保障基金案

经查,姚某某系张家港市城镇退休职工,2006年进行肾脏移植手术,2017年6月进行血液透析,目前同时享受三类大病中的器官移植抗排异、重症尿毒症透析两项待遇,主要服用“骁悉”、“普乐可复”两种药物进行抗排异治疗。根据其实际使用药量与医保系统结算药量进行比较,2020年1月1日至12月31日期间,其医保结算药量超出其实际服用药量,其中骁悉超量108盒、普乐可复超量127盒,涉及费用215089.60元,医保基金支付203001.50元。

张家港市医疗保障部门对姚某某给予以下处理

依程序将相关线索移交公安部门进一步调查,公安机关已正式立案。

案例 

6

苏州市虎丘区吴某

冒用他人社会保障卡就医购药

骗取医疗保障基金案

经查,吴某在其亲人去世后,以代其亲人配药的名义,使用其亲人社会保障卡12次到医院配购门特药品奥施康定150盒,骗取医保统筹基金支出合计45099.47元。

苏州市医疗保障部门对吴某给予以下处理

1.责令退回骗取的医疗保障基金45099.47元;

2.依程序移送公安部门立案侦查,经法院审理,吴某被判处有期徒刑10个月,缓刑1年零6个月,并处罚金2000元。

医保基金是群众的

“看病钱”、“救命钱”

希望广大市民朋友

自觉遵守医保规定、维护基金安全

如发现欺诈骗保行为

可拨打1239312345投诉举报!

版权声明:天天导航 发表于 2022年6月2日 上午1:56。
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