日前，苏州市医疗保障局召开了医保基金监管工作新闻发布会，通报了2021年苏州市打击欺诈骗保六大典型案例。
会上，市医保局副局长徐军介绍了苏州医保基金监管工作主要成效。自市医保局成立以来，始终以打击欺诈骗保为中心任务，不断织密扎牢基金监管制度的笼子，大力开展基金监督执法检查。2021年，市医保局先后组织对全市定点医疗机构开展专项治理“回头看”行动，会同市公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，推进基金监管现场检查全覆盖。
去年全市各级医保部门对6729家定点医药机构进行现场检查，处理3943家，其中解除定点协议52家，暂停医保服务225家，行政处罚16家，移送司法机关5例；约谈参保人员199人，暂停医保卡结算154人，移送司法机关8例；合计追回违规基金支出（含罚款）1.08亿元。兑付7人次举报奖励，主动公开曝光147例基金违法案例。同时进一步推进行刑衔接、行纪衔接、联合执法等机制建设，形成齐抓共管、多方合作的监管局面，以零容忍的态度、强有力的手段，持续形成打击欺诈骗保高压态势。
会上还通报了
2021年苏州市
打击欺诈骗保典型案例
警钟长鸣！
案例
1
苏州姑苏明诚诊所
涉嫌串换药品、空划卡
骗取医疗保障基金案
经查，该诊所存在留存医保卡、串换药品、空划社会保障卡等违法违规行为，以及部分药品实际进货量小于销售量的进销存不相符情形，涉及违法违规金额合计244645.14元。
苏州市医疗保障部门对该诊所给予以下处理
1.责令退回违规金额244645.14元；
2.医保经办机构解除与该诊所的服务协议；
3.将该线索移送公安部门进一步查处，公安机关已正式立案。
案例
2
苏州张家港金沙医院有限公司
涉嫌办理假住院骗取医疗保障基金案
经查，该医院涉嫌收取参保人员医保卡办理诊断为“前庭大腺脓肿”的假住院，骗取医疗保障基金。
张家港市医疗保障部门对该医院给予以下处理
（1）责令该医院暂停妇科涉及医疗保障基金使用的医疗服务；
（2）将相关线索移交公安部门进一步查处，公安机关已正式立案。
案例
3
苏州常熟市浒浦药店有限公司问村分店
医保违规案
经查，该药店在2020年度虚假入库大量医保药品，入库药品金额266391元，实际采购药品金额6317.5元，虚假入库并销售涉及金额260073.5元，骗取职工社会基本医疗保险基金个人账户支出260073.5元。
常熟市医疗保障部门对该药店给予以下处理
（1）责令退回违规金额260073.5元；
（2）医保经办机构解除与该门诊部的服务协议。
案例
4
参保人肖某某两地同时参保
并使用假处方
致重复报销抗排异门特费用
涉嫌欺诈骗保案
经查，该参保人于2018年至2020年7月期间，在苏州高新区使用自费购药发票报销抗排异门特药品费用，同时在昆山市通过刷卡直接结算方式报销抗排异药品费用。2018年至2020年7月，在高新区社保中心合计发票报销抗排异门特费用259822.8元，其中统筹基金支付241118.85元；在昆山市通过刷卡直接结算方式合计报销抗排异门特费用约390086.2元，其中统筹基金支付约389165.62元。在高新区报销费用使用假处方1张，在昆山市刷卡购药时，均使用假处方。
昆山市医疗保障部门对肖某某给予以下处理
依程序将相关线索移送公安部门进一步查处，目前该嫌疑人已被取保候审。
案例
5
苏州张家港市参保人姚某某
涉嫌骗取医疗保障基金案
经查，姚某某系张家港市城镇退休职工，2006年进行肾脏移植手术，2017年6月进行血液透析，目前同时享受三类大病中的器官移植抗排异、重症尿毒症透析两项待遇，主要服用“骁悉”、“普乐可复”两种药物进行抗排异治疗。根据其实际使用药量与医保系统结算药量进行比较，2020年1月1日至12月31日期间，其医保结算药量超出其实际服用药量，其中骁悉超量108盒、普乐可复超量127盒，涉及费用215089.60元，医保基金支付203001.50元。
张家港市医疗保障部门对姚某某给予以下处理
依程序将相关线索移交公安部门进一步调查，公安机关已正式立案。
案例
6
苏州市虎丘区吴某
冒用他人社会保障卡就医购药
骗取医疗保障基金案
经查，吴某在其亲人去世后，以代其亲人配药的名义，使用其亲人社会保障卡12次到医院配购门特药品奥施康定150盒，骗取医保统筹基金支出合计45099.47元。
苏州市医疗保障部门对吴某给予以下处理
1.责令退回骗取的医疗保障基金45099.47元；
2.依程序移送公安部门立案侦查，经法院审理，吴某被判处有期徒刑10个月，缓刑1年零6个月，并处罚金2000元。
医保基金是群众的
“看病钱”、“救命钱”
希望广大市民朋友
自觉遵守医保规定、维护基金安全
如发现欺诈骗保行为
可拨打12393、12345投诉举报！
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