医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱，党中央、国务院高度重视医保基金安全。为贯彻落实国家和省关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见、实施意见精神，进一步健全和完善我市医疗保障基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，严守基金安全红线，市政府办公室于2022年6月9日印发了我市《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施办法》（以下简称《实施办法》），提出一系列工作举措，现将有关内容解读如下：
《实施办法》出台的背景和过程
我国基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但同时，受到监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题时有发生。基于此，国务院办公厅、省政府办公厅先后出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）。为贯彻落实国家和省指导意见、实施意见精神，进一步健全和完善我市医疗保障基金监管制度体系，有必要出台我市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施办法。
2021年12月，根据前期调研结果，市医疗保障局完成了《实施办法》初稿的起草工作，并充分听取各地医保部门及纪检部门的意见建议，对初稿进行完善。2月，向市委编办、发改、公安、司法、财政、人社、卫生健康、审计、市场监管、银保监等相关部门以及社会公众进行意见征求，吸收了相应修改意见，并由法规部门进行合法性、公平竞争审查和论证。3月21日和5月14日，《实施办法》分别经市政府第166次常务会议和市委第29次常委会议审议通过，根据会议精神进一步修改完善后提交市政府办公室发文。
《实施办法》的制定依据
《实施办法》的制定依据主要有《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）等相关文件。
《实施办法》的主要内容
《实施办法》共包括总体要求、建立医保基金全方位监管格局、强化基金监管制度建设、保障措施、工作要求五个部分。
《实施办法》要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终把维护基金安全作为首要任务。坚持以监管制度建设为根本，不断创新监管机制，综合运用现场检查、远程监控、智能审核、专家审查、大数据筛查等监管手段，以及司法、行政、协议等惩戒手段，建立基金监管长效机制，依法打击欺诈骗保行为。
主要从加强党的领导、强化政府监管、推进行业自律、开展社会监督四个方面建立全方位监管格局。
主要从健全基金监管法规制度、健全智能监控制度、创新基金监管执法机制、完善基金监管信用体系、构建多部门综合监管机制、完善医保协议管理制度、健全欺诈骗保惩处制度、建立异地就医协同监管制度等八个方面强化制度建设。
主要从加强基金监管能力保障、统筹推进相关改革、落实相关部门责任三个方面落实保障措施。
主要从加强组织领导、建立工作机制、加强宣传引导三个方面提出工作要求。
《实施办法》的主要亮点
苏州《实施办法》亮点主要包括：
✔一是健全和完善社会保障监督委员会工作制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督；
✔二是完善程序规则、统一规范执法文书，促进监管执法工作制度化、透明化、规范化；
✔三是探索应用大数据、区块链等信息技术，建立和应用医保移动执法平台，进一步提升医疗保障数字化、智能化水平；
✔四是完善医疗保障公共信用信息目录，推进扩大信用等级评价范围，试行差异化管理，广泛应用信用承诺，落实信用奖惩激励；
✔五是建立和完善长三角生态绿色一体化发展示范区异地就医医保基金联审互查机制，开展异地就医协同监管。
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