常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表

姓  名 身份证号码

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申请人

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方式

1. 一次性补缴医保费用  □

备注：职工医保已缴满最低年限的，请选择一次性补缴费用选项。

2. 自愿放弃医保待遇    □

我已知晓终止职工基本医疗保险关系后，不能再次参加职工基本医疗保险。

请手工抄写以上内容进行确认：

医保

转移 1、本人是否参加过异地的基本医疗保险。          是□    否□

2、本人是否已办理异地的基本医疗保险转移手续。  是□    否□

本人对上表信息确认无误，并已经阅读和理解申请须知。以上选择均是本人的真实意愿， 本人愿意承担由此引起的一切后果。

申请人（监护人）签名：                日期：        年       月       日

申请单位

意见

本单位对上述内容认可，现按规定申报该职工医保退休手续。

单位盖章：

经办人签名：                         日期：       年       月        日

退休须知：

根据《江苏省医疗保障条例》、《关于贯彻<江苏省医疗保障条例>若干事项通知》（苏医保发【2023】 29 号 ）、《关于贯彻落实<江苏省医疗保障条例>涉及职工基本医疗保险最低缴费年限问题的处理意见》  (常医保待遇【2023】71 号)、《关于转发江苏省医疗保障局 国家税务总局江苏省税务局<关于贯彻(江苏  省医疗保障条例)若干事项通知>的通知》 (常医保待遇【2023】73 号)、《关于贯彻落实调整常州市基本   医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇有关事项的通知》（常医保待遇【2020】97 号）等相关规定：

职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职 工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、 女性满二十年的，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规 定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇，也可以按照规 定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

2023 年 6 月 1 日前已参加我市职工医保的参保人员，在 2023 年 6 月 1 日后办理退休人员基本医疗保 险待遇确认手续时，按照有利于参保人员的原则，可选择适用我市原有最低缴费年限政策规定或《条例》 相应规定。

友情提醒：医保费用请在三个月内缴费到账，否则需重新办理退休申请。

注：本表一式三份，参保人员、参保单位、经办机构各留一份。