不少人之前可能都遇到过这样的问题，自己职工医保账户里的钱用不完，但经常要去医院的老人和孩子，医保账户里的钱却不够花，自己账户里的钱也不能给他们用，造成了“有病的不够用，没病的不能用”的局面。
为了化解这一矛盾，国家医保部门从去年开始，推出了职工医保门诊共济机制改革。“共济”指的是什么？待遇水平会有提升吗？《医保热点谈》邀请到了江苏省医疗保障局待遇保障处处长朱晓文为您答疑、解惑。
2021年4月22日央视《新闻联播》曾播出：国务院办公厅日前印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。《意见》提出，要既尽力而为又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
"有病的不够用 没病的不能用"? 社会互助化解矛盾
江苏省医疗保障局待遇保障处处长朱晓文：
从医保基金组成来看， 职工医保与居民医保不太一样，职工医保除了统筹基金以外， 还有很大一部分是个人账户，其中统筹基金主要是保障住院，而个人账户主要是保障门诊和药店购药的一些费用支出。
经过20年的实践 、发展，也出现了一些问题，一方面门诊的医疗费用随着医疗技术的发展，门诊费用在大幅上涨，特别是一些老年人，包括一些基础病比较多的人 ，如果他仅靠个人账户来支撑，已经不够了，他个人就是会心理负担比较重；另一方面对于健康的人群来讲，个人账户他累计的花不出去，造成大量的结余，也造成了医保资金的使用效率偏低，也就是我们经常讲的“有病的不够用，没病的不能用”这么一个结构性的矛盾。
这次改革的核心，就是像职工医保的门诊保障，由个人积累式的这种保障模式，改成了向社会互助共济这个方向的模式，一方面我们将提高门诊统筹的保障水平，另一方面要增强个人账户的共济作用，第二可以减轻参保人的门诊费用负担。
降低起付线 提高封顶线 多举措提高门诊统筹水平
江苏省医疗保障局待遇保障处处长朱晓文表示，门诊统筹的水平， 一般来是看三大政策，一个大家可能比较熟悉的就是报销水平，国家要求的最低报销比例要达到50%，江苏省是在国家的基础上又提高了10个百分点，就是最低报销水平要达到60% 。
同样影响到我们门诊保障水平，除了这个报销水平以外，还有两个非常重要的政策，一个是起付标准，通常讲叫起付线，起付线越高，个人承担的就越多，这次改革是将起付线比较大幅度地降低了，起付线这个水平大概在几百块钱 ，原来有的高的起付线要几千块钱，之前个人负担比较重， 现在个人负担明显减轻了，也就是说我们能更早进入到这个报销段。
另外还有一个影响报销水平的就是封顶线，也就是最高支付限额。医保基金是有限的，报到一定的水平以后它就封住了，但这次我们要大幅度提高这个封顶线的水平，大概在要提高到六七千元左右，这样常规的一些病包括一年的门诊支出， 是能够覆盖到的。
看病、购药、买保险 个人账户都可给家庭成员使用
江苏省医疗保障局待遇保障处处长朱晓文说：以前个人账户是归个人使用，针对这个情况， 在个人账户的使用范围上进行了拓宽，个人账户的使用， 一个是它可以用于本人的一些医疗费用，包括买药的费用，同时可以让家庭成员，比如说父母、 配偶、 子女用来就医的一些个人负担的费用，也可以来互相支持 ，还可以用于到药店购药，包括家人到药店购药。
有一些地区已经开展了长期护理保险要缴费的，包括有的地区职工大病保险也需要个人一定的缴费，都可以用个人账户来支付，同时，比如说家人可能是居民医保，也可以用通过家庭共济的方式，来用于家人参加这个保险的费用，还可以购买一些与基本医保相衔接的商业健康保险。
政策倾斜 提升老年群体医保待遇
政策主要从两大方面提升老年群体医保待遇，一个就是在政策规定上已经明确，就是要在报销比例等等政策上要向老年参保人倾斜，省内各市正在做一些测算具体要等各市的方案出台以后， 大家就能看得见如何倾斜。
同时， 我们也针对老年参保人基础病比较多的情况，明确了在门诊保障方面，一些门诊特殊病在全省范围内进行统一，这样就是说针对这些患病概率相对较高的老年人来说，保障水平会进一步提高，对于老年朋友来说是一个极大的考量和政策倾斜。
门诊待遇的水平提高了，但是这块钱从哪来 ，实际通过一个结构性的调整，我们特别要向广大参保人说明一点的，就是我们个人账户的划拨是做了一个改革，我们在职职工的话， 从2023年 ，也就是从明年的1月1日起，这个划拨只是把他个人缴纳的那一部分划进个人账户，不再从统筹基金里面往个人账户里面打钱了，这样统筹的能力提高了，否则打到个人账户里面又沉淀下来。
对于老年朋友 ，这个时间相应要滞后一点，就是我们从2023年起将固化它的构造，也就是说今年年底老年朋友现在个人账户划拨的水平，在2023年不再提高了， 固化到2023年底。按照国家统一要求，按照当地养老金平均水平的2.5%划入个人账户，这样腾出空间来以后，实现一系列的政策的提高，来保障它的资金。
来源：江苏新闻
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