《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》政策解读
8月1日,省医疗保障局印发《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》(苏医保发〔2022]46号，以下简称《通知》)。
一、《通知》出台的背景是什么?
一是贯彻落实国务院和省政府关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的改革部署，切实解决参保人员门诊特殊病看病报销中的操心事、烦心事,江苏省医保局将“建立全省统一的基本医疗保险门诊特殊病种制度，提高门诊待遇水平，减轻参保群众门诊医疗费用负担”确定为今年江苏医保12项民生实事项目之一。二是省内各地门诊特殊病政策差异较大。目前,我省各设区市已基本建有基本医疗保险门诊特殊病待遇政策，门特病种数量最多有20多种，最少的几种，且在病种保障范围、政策名称和待遇水平等方面不尽相同，需要进行规范和统一。三是进―步减轻参保人员门诊医疗费用负担，合理降低住院率，促进医保制度可持续发展。为此，我省制定出台了《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》。
二、省统一的门诊特殊病种保障范围是如何确定的?
重点将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重,适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病纳入门诊特殊病保障。主要是按照“尽力而为，量力而行，逐步纳入”的原则，立足我省实际,将临床诊断和治疗方案明确,《基本医疗保险药品目录》内有相应的治疗药品，费用负担相对较重且可以在门诊维持治疗比住院更方便的疾病;各设区市已普遍开展的门诊特殊病保障的病种;国家有关文件明确要求纳入的病种等,结合专家意见,优先纳入我省统一的门诊特殊病种保障。
三、省统一的门诊特殊病种有哪些?
《通知》明确全省统一的基本医疗保险门特病种范围包括:恶性肿瘤(放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗)），慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗)，严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病)，血友病,器官移植术后抗排异治疗,再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮,肺结核等8类20个病种(含治疗方式），以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。
四、各市原来已经有的门特病种但不在省统一的门特病种范围还可以保留吗?
建立“N+X”(即全省统一的门特病种+设区市现有超出省统一的门特病种)门特病种数的政策框架。各设区市执行全省统一的基本医保门特范围,在本《通知》实施前各设区市已经纳入但超出此次省规定范围内的门特病种，可以继续保留，相应的待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。
五、《通知》在门诊特殊病待遇保障水平方面有哪些具体规定?
一是职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分类保障,医保基金支付门特待遇按照不低于相应住院标准执行。二是起付标准按年度实行累计计算,不高于单次住院起付标准,同时患有两种以上(含两种)门特病种年度只计算一次起付标准,对严重精神障碍不设起付标准。三是报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。四是门特和住院共用年度支付限额。
六、基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊病医疗费用有什么规定?
基本医疗保险统筹基金支付门特医疗费用，严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。在门诊治疗门特疾病以外的其他疾病医药费用按规定享受当地的门诊统筹、门诊慢性病和“两病”专项保障等待遇。
七、门诊特殊病医疗费用个人负担仍然较重的如何解决?
参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和医疗救助等范围。
八、门诊特殊病在统一管理服务上有哪些优化举措?
一是明确二级及以上定点医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。二是明确医保经办机构应根据定点医疗机构诊断认定和备案材料，及时在医保信息系统中做好标识,加强享受门特待遇人员实名制管理,保障参保人员享受门特待遇。三是明确参保人员应选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门特治疗医疗机构。四是支持符合条件的定点零售药店开展门特相关便民服务工作,参保人员凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证,可按规定在定点零售药店配药并直接结算。
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