常州医保【小精灵微课堂⑩】职工普通门诊统筹

江苏社保 4个月前 天天导航
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小编发布了

《提醒!哪些情况不能办理医疗费用报销?》

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小编,能不能出一期关于病人去医院看病,要怎么使用门诊统筹的文章?

安排!

这期,常州医保小精灵就给大家讲讲

职工医保普通门诊统筹

如何巧用医保,让看病省钱又省心

知识点1

什么是职工普通门诊统筹?

通俗一点讲,就是对职工参保人员在一个自然年度内发生的普通门诊医疗费用(不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用),超过起付标准在支付限额内的费用,基金按一定比例给予报销。

知识点2

统筹支付标准是多少?

一个年度内,普通门诊统筹的起付标准为1200元

统筹基金支付的医疗费用限额为在职人员4000元、退休人员5000元、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人6000元

对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用,在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付70%,按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构发生的由统筹基金分别支付60%50%

在上述待遇基础上,对超过6000元在10万元以内的医疗费用,符合首诊转诊规定的由职工大额医疗费用补助基金支付50%。对未按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的医疗费用,基金支付比例降低10 个百分点。(详见下表)

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知识点3

如何享受普通门诊统筹?

首诊机构:属于基层医疗机构的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。

转诊机构:由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构。

友情提示:参保人员办理转诊手续到某一家转诊机构后,以后长期固定在该转诊机构就医的,无需每次就医前再办理转诊手续,期间一旦到其他医疗机构就医刷卡结算,该次转诊周期自动终止

参保人员急诊抢救、在本市指定专科医疗机构中指定专科门诊就医、未成年居民和高校大学生就医、异地就医参保人员在异地就医的,不受首、转诊制度的限制。

知识点4

起付线1200元如何理解?

1200元是以符合政策范围内医疗费用为准。

小编给大家举2个例子

例1

假设张某(我市职工医保参保群众),年初第一次去医院看病,门诊医疗费用共花了1200元,其中符合政策范围内医疗费用为1100元。

虽然这次张某共用了1200元,但是政策范围内费用只有1100元,经此次看病,小张门诊费用还未达到起付线1200元。

例2

假设张某(我市职工医保参保群众),年初第一次去医院看病,门诊医疗费用共花了1200元,其中符合政策范围内医疗费用为1200元。那么经此次看病,小张门诊费用已达起付线1200元,本次费用全部自费。

如果张某第二次去医院看门诊,不考虑转诊等因素,医保基金将按照一定比例给予支付,如果在一院看门诊用了200元(假设200元全部是符合政策范围内费用),那么普通门诊统筹按照200*0.5进行支付,第二次看病张某个人仅需支付100元。

知识点5

本年度未使用完的额度,可否转下一个年度使用?

不可以。普通门诊统筹按自然年度累计与结算,其未使用的额度,不可以转下一个年度使用。

版权声明:天天导航 发表于 2022年6月10日 上午1:10。
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