常州医保:【案例解读】医保不予支付的常见情形（一）

应由第三方按责任比例承担的费用，医保不予支付。

【案例】赵大爷买菜回家的路上，被一辆闯红灯的电动车撞倒了，对方表示要带赵大爷就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，可以报销，让对方赶紧上班。

【解析】赵大爷这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人按责任比例承担费用，属于第三方责任的医疗费用医保不报销。

此外，如果赵大爷自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

应由其他社会保险支付的，医保不予支付。

【案例】李阿姨在食品公司生产车间务工时，被器械扎伤，到医院就医花了不少钱，想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。

【解析】根据《社会保险法》规定，被认定为工伤的，其医疗费用应当由工伤保险支付，不能由医保基金支付。

应由公共卫生财政承担的，医保不予支付。

【案例】市民胡先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗，被告知并不需要医保报销，因为这些属于公共卫生负担范围内，不需要医保来报销。

【解析】《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围.类似的情况还有艾滋、结核的治疗、新冠核酸检测中属于全民普筛应检尽检的部分、妇女病全民普筛“两癌筛查”等。

境外就医（含港澳台），医保不予支付。

【案例】王女士的儿子出国留学，在留学期间生了场大病，花了几万元。听说可以异地结算报销，王女士便带着儿子的就诊结算材料去当地医保中心，结果工作人员说境外就医不能报销，与异地就医不同，但王女士表示不能理解。

【解析】根据《社会保险法》规定，境外就医（含港澳台）发生的医疗费用，医保基金是不予支付的。

这也给广大参保人提了一个醒，在短期出境工作或生活期间，考虑到生病或受伤的意外情况，一定要购买相关补充保险。