常熟市职工基本医疗保险政策知识（2023年度）
为进一步落实苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策，根据《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》(苏医保待医)[2022]34号)和《苏州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(试行)(苏医保待医)[2022]36号)等文件精神，我市2023年(2023.1.1-2023.12.31职工基本医疗保险政策汇总如下：
一、、基本医疗保险
(一) 医疗保险个人账户1.在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保微费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由基本医疗保险基金按年划入，2023年按照2022年本人个人账户划拨规粉划入，70周岁以下最低限额1350元/年，70周岁及以上最低限额1550元/年，最高限额3000元/年2.个人账户主要用途:一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于台偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人微费。(二)门诊共济保障在一个结算年度内，参保人员在符合条件的定点医药机构门诊就医，在起付线标准以上、最高限额以内的部分，按照不同级别、不同类型的医药机构和不同人群，分类分级确定统筹基金支付比例。
(三)门诊特殊病待进门诊特殊病是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。参保人员按规定办理门特备案后，每一结算年度发生的符合门特结付规定的医疗费用，在支付限额内按比例结算。
（四）住院待遇
在医保年度内符合结付规定的住院医疗费用，按比例分段结算。
注:1.当年第二次住院起付线标准为该院首次起付标准的50%，当年第三次以上住院的起
付标准统一为100元2.市外转诊人员住院每次起付线在职为1000元，退休为800元
二、大病保险
在一个结算年度内，参保人员发生的医疗费用经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准部分，由大病保险基金按自付费用与合规自费费用分类保障支付金额上不封顶。年度内累计自付费用起付线为1万元，合规自费费用起付线为3万元。实时救助人员累计自付费用起付标准为5000元，合规自费费用起付标准为6000元;各费用段支付比例在普通人员支付比例的基础上向实时救助人员倾斜。
三、医疗救助
医疗救助对象是指参加太市职工基本医疗保险的特困人员、低保人员、低保边缘人员、因难家庭重病重残人员、支出型大病人员、临救大病人员、重点优抚对象、特困职工、重度残疾人和市政府规定的其他特殊困难人员。(一) 保费救助:医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由财政负担。(二)实时效助，医疗救助对象(不含重度残疾人) 在救助定点医疗机构发生符合结付规定的医疗费用，按规定享受实时医疗救助待遇。1.每一结算年度内，医疗救助基金支付门诊、住院政策范围内个人自付费用的总限额为30万元;门诊自付费用每一结算年度在1万元限额内由医疗救助基金按救助对象(不含重度残疾人对应比例进行救助;住院自付费用每一结算年度在规定限额内由医疗救助基金按救助对象(不含重度残疾人)对应比例进行救助;特困人员、困境儿童救助比例为100%，其他对象救助比例为85%2.经审核享受器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤(治疗期》和慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)门诊特殊病医疗待遇的救助对象(不含重度残疾人)，门诊与住院共用救助限额，其门诊自付费用在30万共用限额内由医疗教助基金分别按 85%、90%、95%的比例予以救助(三)重度残疾人享受门诊实时救助待遇。每个结算年度内门诊自付费用在2000元限额内按照85%救助。经审核享受器官移植后抗排异治疗、恶性肿癌(治疗期)和慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)门诊特殊病医疗待遇的，其门诊自付费用在30万共用限额内由医疗救助基金分别按85%、90%、95%的比例予以救助。
四、结算管理
(一) 常用医保结算术政策范围内医疗费用指参保人员在门诊和住院就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，包括医保统筹基全支付和个人自付的费用。个人自付费用指参保人员就医或购药时产生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险日录范围内的自付部分，包活起付线、先行自付费用、超限价自付费用、按比例自付费用、统筹限额以上费用等。个人自费费用指参保人员就医成购药时产生的医疗费用中按有关规定不属于医疗保障支付范国而全部由个人负担的费用。(二)就医结算方式参保人员在江苏省省内发生的医疗费用，可一站式实时享受基本医保、大病保险、医疗教助等补助，在跨省并地就医直接刷卡结算的医疗费用，可实时享受基本医保、大病保险自付费用利医疗救助补助，未能实现一站式结算的大病保险自费费用回常办理零星报销手续。参保人员应当在医疗费用发生时的结算年度内办理零星报销手续，持本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡、医疗机构收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方(或门急诊病历)住院费用清单、诊断证明《或出院小结)办理零星报销手续。需要跨年度报销的，可延长至下-结算年度末，相关医疗费用列入办理报销结付手续的年度累计。
五、筹资政策
注:大病保险个人缴费部分从个人账户划转40元/人·年;长护保险个人缴费部分按2元/人·月的标准从个人账户划转。
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