常州职工医保个人账户家庭共济常见问题解读

2023年2月1日起，我市正式施行个人账户家庭共济措施。

个人账户家庭共济是指职工医保参保人通过绑定自己的近亲属（配偶、父母、子女）将个人账户历年结余资金共济家庭成员使用。

家庭成员可以使用职工医保参保人的个人账户在医院看病、药店购药时使用。

本市职工医保参保人员历年账户资金有结余且正常享受职工医保待遇的（以下简称：主账户人），可自愿申请设立一个家庭共济关系，将个人历年账户内金额作为家庭共济资金进行家庭共济使用。

主账户人可以将参加本市基本医疗保险的配偶、父母和子女作为家庭共济成员（以下简称：家庭成员），家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过主账户人个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现医药费用分担。

实现家庭共济，需满足两个基本条件：

一是职工医保参保人与其需要共济的配偶、父母或子女都是我市基本医疗保险（职工医保或城乡居民医保）参保人，且当前处于正常参保状态；

二是主账户人个人账户资金有结余。

主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云APP、医保经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。

（1）江苏医保云APP办理流程：参保人员在APP中“家庭共济”功能模块选择“共济账户绑定功能”，根据页面要求填写的项目，依次填写共济使用人对应信息，并可逐个增加共济使用人，并按照提示仔细阅读个人承诺书后，签字上传，完成绑定工作。

（注：绑定教程详细见本期推送的常州医保小精灵微课堂第四十二课）

（2）窗口办理流程：参保人携带本人身份证件（医保电子凭证、身份证或社保卡）及家庭成员有效身份信息至医保经办机构窗口申请办理“共济账户绑定”，由经办人员负责录入共济人和共济使用人个人信息，参保人核对信息签字确认并签订个人承诺书后，完成绑定工作。

主账户人申请设立、变更家庭共济关系，应当提供本人及家庭成员有效身份证件信息、家庭关系承诺书等。

每名职工医保参保人作为主账户人，可同时绑定多名共济对象(必须是配偶、父母、子女)，如需更改绑定共济对象，先解绑后再重新绑定其他共济对象即可。

每名共济对象只能被一名主账户人绑定，如需更改主账户人,由主账户人解绑后，再与其他主账户人建立绑定关系。

不可以。家庭成员必须持本人医保卡（或医保电子凭证）就医，对参保人员通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的，医疗保障部门应当立即停止相关当事人家庭共济待遇，追回使用的医保基金，并按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理。

实现家庭共济后，默认将主账户人的个人账户结余资金全部作为家庭共济资金，没有使用限额，用完为止。

共济对象本人有个人账户的，优先使用本人个人账户资金结算，不足时再使用主账户人个人账户资金。

共济对象本人没有个人账户的，可直接使用主账户人个人账户资金。

建立绑定关系后，主账户人因跨统筹地区流动就业等原因转移职工医保关系或其他终止职工医保关系情形的，家庭共济关系自动终止。

主账户人或共济对象发生参保关系转移，应先解除绑定关系。参保关系转移完成后可重新建立绑定关系进行共济使用。

省内就医可以使用家庭共济账户资金进行结算，省外暂不可以使用。

全省已实现医保联网结算的定点医疗机构均可实现个人账户共济使用，因系统等特殊原因导致已完成绑定但未能共济支付的费用，零星报销费用时暂不纳入共济范围。

1) 支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

2) 支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（其中，医疗器械、医用耗材的范围有：口罩、新冠病毒抗原检测试剂；血压计；血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针；体温计；酒精消毒液、棉球、片，碘消液、棉球、片，棉签；创口贴），并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

3) 支付在定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

4) 缴纳参保人员本人参加长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

5) 购买本省及设区市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

友情提醒：个人账户资金不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

家庭共济资金用完为止，但家庭共济关系仍会延续。

家庭成员发生变化的，因主账户人未及时申请变更引起的家庭共济资金损失的，由主账户人自行承担。