《镇江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》政策解读

门诊医保待遇

本市门诊统筹采用”两段式”保障模式

     年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付

     超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付

     个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分

门诊统筹起付标准:

在职人员800元，退休人员500元

年度内门诊基本医疗费用累计超过统筹基金起付标准的，由统筹基金和个人按比例共同支付:

在镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院就诊：在职人员报销60%；退休人员报销65%

在二级医疗机构及本市其他三级医疗机构就诊：在职人员报销75%；退休人员报销80%

在基层医疗机构就诊：在职和退休均报销90%

在其他一级医院就诊：在职和退休均报销80%

2023年镇江市门诊统筹待遇

举例：

在职参保人员小张，36岁，2022年缴费基数为51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户无结余。因为病情需要去某基层医疗机构门诊就诊，共发生门诊基本医疗费用8000元。

原来的医保报销政策：（1)当年账户报销1530(原账户划入为3%)；(2) 门诊自付段为2000元需个人现金自付；(3) 医保原报销流程为:总费用8000元-个人账户1530元-自付段2000元=4470元，再按全省最高基层报销比例90%报销，4470元X90%=4023元个人现金自付4470X10%=447元

现在的医保报销政策：(1) 直接进入门诊自付段，个人账户资金仅抵扣；(2) 门诊自付段大幅度下降为800元，可用个人账户资金抵扣；(3) 医保现报销流程为:总费用8000元-自付段800元 (用个人账户抵扣)=7200元，再按90%的基层报销比例，7200X90%=6480元，人现金自付7200X10%=720元 (用个人账户剩余的220元抵扣部分)，小张只需再现金自付500元(为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额)

原政策：小张医保报销费用为1530元+4 023元=5553元，个人现金自付2000元+447元=2447元

新政策：小张医保报销费用为800元+6480元+220元=7500元个人只要现金自付500元

综合以上计算对比

新政策可多报销1947元，小张个人现金自付也少了1947元。

如果是退休人员门诊，当年账户高于在职人员，门诊起付标准仅为500元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。