镇江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案政策问答（一）
镇江市职工基本医疗保险门诊
共济保障机制实施方案政策问答（一）
根据国家、省、市关于职工医保门诊共济保障机制改革的工作部署，镇江市人民政府办公室出台了《关于印发建立健全镇江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（镇政办发〔2022〕73号），（以下简称《通知》），明确于2023年1月1日起在全市统一实施。现就相关问题解读如下：
01
出台《通知》的背景是什么？
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是贯彻落实国务院和省政府作出的重大决策部署。国务院办公厅和省政府办公厅分别印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号），明确要求实施增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施，进一步完善职工基本医疗保险制度，建立健全互助共济、责任共担机制，提高医保基金使用效率。
02
为什么要建立职工医保门诊共济
保障机制？
随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，由于以往个人账户是个人积累式的模式，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能用。对于年轻人来说，这个钱放在上面逐渐在贬值，对于老年人来说，去医院比较多，这个钱又不够用。所以怎样激发它的使用效率，就是改革所要解决的问题。
03
门诊共济保障机制改革对本市的医保
报销模式有何影响？
门诊和住院均从原来的“三段式”改为“两段式”保障模式，个人账户不再直接参与支付费用，而是用于个人自付抵扣。参保人首次就医直接进入门诊自付段，实际待遇大幅度上升。
04
参保人员门诊费用如何报销？
参保人员的门诊治疗列入门诊共济保障范围。本市门诊共济保障采用“两段式”保障模式，即自付段和共付段。年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入门诊自付段，由个人自付；超出门诊自付段标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付。门诊自付段和共付段都可由个人账户资金抵扣个人自付部分。
05
2023年门诊统筹起付标准是多少？
门诊起付标准大幅降低，从原来的在职2000元，退休1200元，降低到在职800元，退休500元。
新职工医保政策门诊医保待遇表
举例：在职参保人员小张，36岁，2022年缴费基数为51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户无结余。因为腰间盘突出去某社区卫生中心（基层）门诊就诊，共发生门诊费用8000元。
1、原来的医保报销政策：
（1）当年账户报销1530元（原账户划入为3%）；
（2）门诊自付段为2000元，需个人现金自付；
（3）医保原报销流程为：总费用8000元-个人账户1530元-自付段2000元=4470元，再按全省最高基层报销比例90%报销，4470元×90%=4023元，个人现金自付4470×10%=447元；
原政策，小张医保报销费用为1530元+4023元=5553元，个人现金自付2000元+447元=2447元。
2、现在的医保报销政策：
（1）直接进入门诊自付段，个人账户资金仅抵扣个人自付；
（2）门诊自付段大幅度下降为800元，可用个人账户资金抵扣；
（3）医保现报销流程为：总费用8000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=7200元，再按90%的基层报销比例，7200×90%=6480元，个人现金自付7200×10%=720元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），小张只需再现金自付500元（为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额）；
新政策，小张医保报销费用为800元+6480元＋220元=7500元；个人只要现金自付500元。
3、综合以上计算对比：新政策可多报销1947元，小张个人现金自付也少了1947元。
如果是退休人员门诊，当年账户高于在职人员，门诊起付标准仅为500元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。
06
参保人员住院费用如何结算？
本市住院统筹采用“两段式”保障模式，即自付段和共付段。年度内发生的住院基本医疗费用，直接进入住院自付段，由个人自付；超出住院自付段标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共同支付。住院自付段和共付段都可由个人账户资金抵扣个人自付部分。
07
2022年住院统筹起付标准是多少？
在职人员首次住院统筹起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别为1200元、800元及400元。年度内第二次住院的，统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；第三次住院起，免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。各级别医疗机构首次住院统筹起付标准较上年均下降400元，参保人员负担进一步减轻。
新职工医保政策住院医保待遇表
举例：在职参保人员老李，49岁，2021年缴费基数51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户无结余。因为病情需要，12月20日在市区某二级医疗机构住院就诊，共发生住院费用12000元。
1、原来的医保报销政策：
（1）当年账户报销2040元（原账户划入为4%）；
（2）首次（二级）住院统筹起付标准为1200元，需要个人现金自付；
（3）医保原报销流程为：总费用12000元-个人账户2040元-自付段1200元=8760元，再按在职85%报销，8760元×85%=7446元，个人现金自付8760×15%=1314元；
原政策，老李医保报销费用为2040元+7446元=9486元，个人现金自付1200元+1314元=2514元；
2、现在的医保报销政策：
（1）直接进入住院自付段，个人账户仅抵扣个人自付；
（2）住院自付段下降为800元，可用个人账户抵扣；
（3）医保现报销流程为：总费用12000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=11200元，再按在职85%报销，11200×85%=9520元，个人现金自付11200×15%=1680元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），老李只需再现金自付1460元（为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额）；
新政策，老李医保报销费用为800元+9520元＋220元=10540元；个人只要现金自付1460元。
3、综合以上计算对比：新政策医保可多报销1054元，个人也少现金自付了1054元。
如果是退休人员住院，当年账户高于在职人员；住院起付标准仅为400元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。
08
改进个人账户计入办法后，个人账户
划账标准是多少？
按照国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和江苏省政府办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）文件规定，2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金（灵活就业人员参照在职职工执行，个人账户按本人参保缴费基数的2%计入，剩余缴费部分计入统筹基金）；退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
09
单位缴费部分不再划入个人账户，统筹
到医保基金中，有什么影响？
参保人员在就医时有一些本来可以在门诊解决的，变成了住院，浪费了医疗资源，也造成了医保基金的不合理支出。所以，相应提高门诊保障水平，是医保改革一个大的方向。提高了门诊的报销水平，一方面减轻老百姓看门诊的负担，另一方面减少个人账户的结余问题。当然，已经结余的部分是不会动的，新增的门诊统筹资金来源于单位缴费划拨个人账户那一部分。
10
《通知》对缴费年限与待遇享受有什么
新的规定吗？
为保障新参保人员政策待遇的公平性，原缴费年限不足5年的基金支付最高限额规定不再执行。并且按照省文件规定，进一步完善首次以灵活就业人员身份参加职工医保的待遇等待期。
