关于常熟市职工基本医疗保险结算年度调整通告

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职工基本医疗保险

结算年度调整通告

根据国家、省关于建立规范统一的医疗保障制度要求,为符合国家医保信息平台建设标准,更好地保障参保人员权益,苏州市将开展职工医保结算年度调整工作。鉴于我市仍处于苏州市级统筹过渡期,为平稳有序落实结算年度调整工作,2021医保结算年度延长期(2022年7月1日至2022年12月31日)期间,继续按照我市市级统筹过渡期的有关政策执行,现就有关重点内容通告如下:

一、从2023年起,职工基本医疗保险的结算年度调整为每年1月1日至12月31日,个人账户预划和清算工作调整至每年1月1日进行。

二、2022年7月1日至12月31日作为2021职工医保年度的延续来处理。(即2021医保结算年度为2021年7月1日至2022年12月31日)

(一)2022年7月1日,个人账户增加半年额度;

(二)住院待遇各项政策延续不变;

(三)门诊统筹起付线保持不变,费用限额增加原标准的一半;

(四)门诊特定项目无封顶线的待遇政策延续不变,有费用限额的,增加原标准的一半(白内障除外)。

关于职工基本医疗保险结算年度调整

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政策调整篇

一、

为什么要设立医保结算年度?

答:

设立医保结算年度主要是确定在一个时期内各项医保待遇的标准、限额、报销比例等。

二、

医保结算年度为何要调整?

答:

根据国家、省关于建立规范统一的医疗保障制度要求,符合国家医保信息平台建设标准,同时也为保持与省内其他城市医保结算年度的统一。

三、

此次医保结算年度是如何调整的?

答:

我市职工医保原来的结算年度为每年的7月1日至次年的6月30日,为跨年度设置。如目前的2021医保结算年度,从2021年7月1日起,至2022年6月30日结束。

根据苏州统一部署,从2023年起,职工基本医疗保险的医保结算年度统一调整为自然年度,即每年1月1日至12月31日。

2021医保结算年度调整为2021年7月1日至2022年12月31日(延长6个月)。

四、

此次医保结算年度调整后,对参保人员来说有什么变化?

答:

2021医保结算年度由原先的12个月延长至18个月,增加了6个月,参保人员的个人账户预划金额和各项有封顶线的医保待遇额度均提升半年的标准,各项医保待遇享受起止时间相应调整为2021年7月1日至2022年12月31日。

个人账户篇

一、

医保结算年度调整后,职工个人账户有何变化?

答:

2022年7月1日医保经办部门对各类人员补预划2022年7至12月共6个月的个人账户。补预划的金额将会直接增加到原个人账户。

二、

医保结算年度调整后,2021医保结算年度内办理退休的人员怎么补预划?

答:

2021年7月1日至2022年6月30日期间办理退休审批手续的人员,在补预划账户时,仍按在职人员身份预划个人账户。

门诊待遇篇

一、

医保结算年度调整后,职工门诊地方补充保险有什么变化?

答:

地方补充保险的起付线不变,在职仍为600元,退休仍为400元;地方补充保险的结付比例也不变。个人账户预划金额用完后,符合结付规定的医疗费用在原有的起付线基础上继续累计,超出起付线后由地方补充医疗保险按比例支付。

2022年7月1日至2022年12月31日,职工医保普通门诊费用限额按照目前我市过渡政策的限额标准增加一半。2021职工医保结算年度(2021年7月1日至2022年12月31日)普通门诊费用限额由原来1.5万元调整为2.25万元。

二、

医保结算年度调整后,职工门诊特定项目费用限额有什么变化?

答:

2022年7月1日至2022年12月31日,职工医保有费用限额的门诊特定项目相应增加原标准的一半,老年性白内障的费用限额不增加。2021职工医保结算年度(2021年7月1日至2022年12月31日)调整后费用限额具体标准如下:

门特病种

原费用限额

(万元)

调整后限额

(万元)

重症精神病

1.5

2.25

血友病

10

15

再生障碍性

贫血

0.8

1.2

注:2023年1月1日后,门诊特定项目费用限额仍为原费用限额。

三、

医保结算年度调整后,国谈药费用限额有什么变化?

答:

2022年7月1日至2022年12月31日,国谈保障专项用药限额增加原标准的一半,2021职工医保结算年度(2021年7月1日至2022年12月31日)由10万元调整为15万元。

住院待遇篇

一、

医保结算年度调整后,职工住院医疗费用结付有什么变化?

答:

2021职工医保结算年度期间(2021年7月1日至2022年12月31日),职工住院起付线、结付比例、住院次数累计、住院费用累计等,没有变化,都以一个医保结算年度为单位进行计算。

其他待遇篇

一、

医保结算年度调整后,零星报销有什么变化?

答:

职工基本医疗保险参保人员2021医保结算年度医疗费用零星报销时间延长至2022年12月31日,参保人员可以通过江苏省政务服务网、“常熟医保”微信公众号、“常熟医保微客服”等线上渠道办理,也可至常熟市医疗保险经办服务网点线下窗口办理零星报销手续。

发生的符合规定的医疗费用要在多长时间内申请零星报销?

答:

零星报销手续应当在医疗费用发生时的结算年度内(2022年12月31日前)办理,需要跨年度报销的,可延长至下一结算年度末,相关医疗费用,列入办理报销结付手续的年度累计。

三、

医保结算年度调整后,实时救助如何调整?

答:

正常享受实时医疗救助待遇的职工医保参保人员顺延至2022年12月31日。

2022年7月1日至2022年12月31日,职工医保实时救助费用限额增加原标准的一半,2021职工医保结算年度(2021年7月1日至2022年12月31日)由2000元调整为3000元。

参保人员可以从哪些渠道

了解医保相关内容?

一、

关注“常熟医保”微信公众号或“常熟医保微客服”企业微信

答:

关于常熟市职工基本医疗保险结算年度调整通告

二、

常熟市医疗保险经办服务网点联系电话

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版权声明:天天导航 发表于 2022年7月15日 下午8:08。
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