常州医保:【案例解读】医保不予支付的常见情形(一)

江苏社保 6个月前 天天导航
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医保与我们的生活息息相关

哪些情况医保不予支付

小编给大家整理了一下!

01

应由第三方按责任比例承担的费用,医保不予支付。

【案例】赵大爷买菜回家的路上,被一辆闯红灯的电动车撞倒了,对方表示要带赵大爷就医检查,赵大爷说没关系自己有医保,可以报销,让对方赶紧上班。

【解析】赵大爷这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人按责任比例承担费用,属于第三方责任的医疗费用医保不报销。

此外,如果赵大爷自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

02

应由其他社会保险支付的,医保不予支付。

【案例】李阿姨在食品公司生产车间务工时,被器械扎伤,到医院就医花了不少钱,想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。

【解析】根据《社会保险法》规定,被认定为工伤的,其医疗费用应当由工伤保险支付,不能由医保基金支付。

03

应由公共卫生财政承担的,医保不予支付。

【案例】市民胡先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗,被告知并不需要医保报销,因为这些属于公共卫生负担范围内,不需要医保来报销。

【解析】《社会保险法》第三十条明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出:预防性疫苗不纳入医保支付范围.类似的情况还有艾滋、结核的治疗、新冠核酸检测中属于全民普筛应检尽检的部分、妇女病全民普筛“两癌筛查”等。

04

境外就医(含港澳台),医保不予支付。

【案例】王女士的儿子出国留学,在留学期间生了场大病,花了几万元。听说可以异地结算报销,王女士便带着儿子的就诊结算材料去当地医保中心,结果工作人员说境外就医不能报销,与异地就医不同,但王女士表示不能理解。

【解析】根据《社会保险法》规定,境外就医(含港澳台)发生的医疗费用,医保基金是不予支付的。

这也给广大参保人提了一个醒,在短期出境工作或生活期间,考虑到生病或受伤的意外情况,一定要购买相关补充保险。

大家学会了吗?

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版权声明:天天导航 发表于 2022年6月25日 下午8:48。
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