常州医保【小精灵微课堂⑪】居民医保普通门诊统筹

江苏社保 6个月前 天天导航
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上期,常州医保小精灵

给大家分享了职工医保普通门诊统筹

不过,大家知道吗?

不仅职工医保有普通门诊统筹

其实居民医保也有普通门诊统筹待遇!

这一期

小精灵就给大家讲讲

居民医保普通门诊统筹待遇

知识点1

什么是居民医保普通门诊统筹?

通俗一点讲,就是对居民医保参保人员在一个自然年度内发生的合规普通门诊医疗费用(不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用)给予保障。

知识点2

居民医保普通门诊统筹支付标准

是多少?


一个年度内,起付标准为200元

医疗费用支付限额为1500元

对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用,在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付50%,按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的由统筹基金支付40%


在上述待遇基础上,对超过6000元在10万元以内的医疗费用,符合首诊转诊规定的由统筹基金支付40%。对未按规定办理转诊手续在二级以上医疗机构发生的医疗费用,基金支付比例降低10个百分点。(详见下表)

常州医保【小精灵微课堂⑪】居民医保普通门诊统筹

知识点3

如何享受普通门诊统筹?

一个自然年度内,在首诊医疗机构发生的合规普通门诊医疗费用(不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用),超过起付标准在支付限额内的医疗费用,基金按一定比例给予补偿。若在二级以上医疗机构享受普通门诊统筹待遇,建议先至首诊机构办理转诊手续。

首诊机构属于基层医疗机构的社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。

转诊机构由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构。

友情提示参保人员办理转诊手续到某一家转诊机构后,以后长期固定在该转诊机构就医的,无需每次就医前再办理转诊手续,期间一旦到其他医疗机构就医刷卡结算,该次转诊周期自动终止。

参保人员急诊抢救、在本市指定专科医疗机构中指定专科门诊就医、未成年居民和高校大学生就医、异地就医参保人员在异地就医的,不受首、转诊制度的限制。

知识点4

起付线200元如何理解?

200元是以符合政策范围内医疗费用为准。为便于大家理解,小精灵给大家举2个例子。

01

假设李某(我市居民医保参保群众),年初第一次去医院看病,门诊医疗费用共花了200元,其中符合政策范围内医疗费用为150元。虽然这次张某共用了200元,但是政策范围内费用只有150元,经此次看病,小张门诊费用还未达到起付线200元。

02

假设李某(我市居民医保参保群众),年初第一次去医院看病,门诊医疗费用共花了200元,其中符合政策范围内医疗费用为200元。那么经此次看病,小张门诊费用已达起付线200元,本次费用全部自费。

如果李某第二次去医院看门诊,不考虑转诊等因素,医保基金将按照一定比例给予支付,如果在一院看门诊用了300元(假设300元全部是符合政策范围内费用),那么普通门诊统筹按照300*0.4进行支付,第二次看病张某个人仅需支付180元。

知识点5

普通门诊统筹本年度未使用完的

额度,可否转下一个年度使用?

不可以哦。普通门诊统筹按自然年度累计与结算,其未使用的额度,不可以转下一个年度使用。

版权声明:天天导航 发表于 2022年6月10日 上午12:31。
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